Elisabeth Schild* se dit profondément déçue par sa compagnie d'assurance maladie, la CSS. Cette dernière refuse de prendre en charge les coûts d'une opération du sein pourtant indispensable, et ce malgré une garantie de paiement écrit reçue en avril 2024, rapporte le Beobachter. «Comment est-ce possible?», se demande la Suissesse, qui ne souhaite pas révéler son véritable nom.
Son cancer du sein lui a été diagnostiqué à la fin de l'année 2022. Après une première thérapie , elle a subi trois interventions chirurgicales au cours desquelles des tissus de son sein gauche ont été retirés et reconstruits à l'aide de sa propre graisse. Tous ces traitements ont été pris en charge par l'assurance maladie de base de la CSS.
«Je me suis sentie défigurée»
Mais plusieurs mois plus tard, Elisabeth Schild a remarqué que le volume de son sein gauche avait considérablement diminué et qu'un nodule de tissu s'était formé au niveau de la cicatrice. «Je me suis sentie défigurée, j'ai cru que tout le monde voyait que j'avais un cancer», raconte Elisabeth Schild. Souhaitant faire une correction, elle est allée s'enquérir des conseils d'un chirurgien à l'étranger.
En avril 2024, Elisabeth Schild a sollicité la prise en charge des frais auprès de la CSS via son assurance complémentaire, en joignant le devis. Le médecin lui avait préalablement indiqué que l'opération était médicalement nécessaire. La réponse de la CSS n'a pas tardé à tomber: «Nous prenons volontiers en charge les coûts de l'opération ambulatoire.» Après le report de l'opération, la CSS a confirmé par écrit la validité de la garantie.
La CSS rétropédale et refuse de payer
Mais lorsque Elisabeth Schild a présenté la facture de 6000 euros à son assurance en mars 2025, la CSS a d'un coup exigé plusieurs rapports médicaux ainsi qu'une documentation photographique. Après deux mois de silence radio, l'assurance a finalement refusé de payer.
Motif invoqué par la CSS: Elisabeth Schild aurait omis de demander au préalable une garantie de paiement. De plus, les photos et le rapport d'opération ne révèleraient «que des mesures cosmétiques de correction fine».
La Suissesse assure avoir vécu ce refus comme une véritable gifle. «Cette intervention lourde était importante pour rétablir l'intégrité de mon corps», explique-t-elle. Ce qui la met particulièrement en colère, c'est que la CSS ait prétendu qu'elle n'avait pas demandé de garantie de paiement. Elle affirme par ailleurs que l'assureur a confondu cette opération avec sa précédente intervention réalisée en Suisse.
La CSS réfute les accusations
Interrogée par le «Beobachter», la CSS répond: «Nous ne constatons aucune erreur apparente.» La porte-parole admet néanmoins une erreur: «Les renseignements de notre collaborateur concernant la validité de la garantie de paiement étaient malheureusement erronés, nous le regrettons.»
La CSS ne précise si les deux dernières opérations avaient été confondues. Concernant la décision relative aux coûts, l'entreprise déclare qu'elle ne procéderait à aucun paiement et qu'elle ne réexaminera sa décision que si la Suissesse fournit des documents supplémentaires, jusqu'ici inconnus de la compagnie.
De son côté, Elisabeth Schild estime que la CSS aurait dû indiquer clairement dans la lettre d'approbation qu'elle ne se prononcerait sur la prise en charge qu'après l'intervention. A ce propos, la CSS répond que «la cliente aurait été informée dans la lettre d'approbation que les traitements esthétiques ne seraient pas remboursés». Une mention générale qu'Elisabeth Schild a effectivement lue sur toutes ses garanties de paiement, mais qui ne s'applique selon elle pas à son cas, son médecin ayant fait état d'une intervention indispensable, et non esthétique.
L'assurance pourrait être tenue pour responsable
La Suissesse se sent abandonnée. Elle n'a eu d'autre choix que de régler la facture, mais cette dépense pèse lourdement sur son budget. «Je devrais pouvoir me fier à une confirmation écrite de la prise en charge des frais.»
Comment les juristes jugent-ils ce cas? Stephan Fuhrer, expert renommé en droit des assurances privées, déclare: «Une garantie de prise en charge sans réserve lie l'assurance, elle crée une confiance qui mérite d'être protégée.» Si cette confiance est trahie, l'assurance peut être tenue pour responsable.
Aucune garantie malgré tout
Susanne Müller Ineichen, médiatrice de l'Office de médiation de l'assurance-maladie, affirme en revanche qu'une confirmation de prise en charge des coûts n'offre aucune garantie. «Les caisses-maladie renvoient en général aux conditions générales et particulières de l'assurance, qui excluent certains cas.»
La question est de savoir si la CSS savait déjà, au moment de la garantie de prise en charge, qu'il s'agissait à ses yeux d'une intervention cosmétique. Si oui, elle devrait payer l'opération, même s'il s'agissait d'une intervention esthétique.
Elisabeth Schild trouve la gestion de son dossier par la CSS incompréhensible. Elle compte désormais saisir le tribunal cantonal des affaires sociales, afin de déterminer si sa caisse d'assurance doit prendre en charge les frais. «Le conflit m'a coûté des forces, j'espère pouvoir maintenant me concentrer sur ma convalescence.»
*Nom modifié
Chantal Hebeisen
